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Osteopatia e Lenti Progressive

Osteopatia e lenti progressive

Dott. Ivano Colombo
Osteopata D.O. M. Roi - Dottore in Fisioterapia

Nel settore oftalmico, il mezzo che più riesce a rendere la visione del presbite vicina a quella del non presbite è la lente progressiva.
Le lenti progressive presentano due zone funzionali, una per la visione per lontano (oltre i 5 metri) ed una per quella da vicino (40-33 centimetri); queste due porzioni di lente sono unite da un settore di transizione detto canale di progressione, in cui la potenza della lente cresce dall'alto verso il basso per arrivare al valore del potere per vicino. Questa parte di lente è utilizzata per la visione a distanze intermedie cioè da 40 cm. a 5 metri.



Queste lenti, rispetto ad altre soluzioni ottiche (lenti monofocali, bifocali, trifocali), presentano quindi porzioni di lente tali da consentire la visione nitida a tutte le distanze; oltre a questo pregio, e ad altri di natura ottica, non presentano l'antiestetica linea di separazione presente nelle lenti bifocali e trifocali. Come ogni altra cosa di questo mondo, accanto ai numerosi pregi, presentano certi condizionamenti legati a quelle che sono chiamate zone non funzionali, cioè le zone periferiche, al canale di progressione, nelle quali la qualità dalla visione non è perfetta a causa delle aberrazioni. Dobbiamo far presente che molte limitazioni sono in fase di soluzione e sempre di più si sta cercando di fare per riuscire a rendere la lente progressiva di facile utilizzo. E' in ogni modo fuori dubbio che tutti i problemi non potranno essere risolti, molto continuerà a dipendere dalla corretta selezione dei pazienti, da un corretto montaggio e centratura di queste lenti, nonché da una corretta informazione di quali sono i passi importanti per il raggiungimento dell'adattamento ed il corretto utilizzo delle lenti.

Il periodo d’adattamento è circa 10/15 giorni; in tale periodo è opportuno regolarsi secondo le indicazioni del professionista.
In ogni caso alcune regole guida, per l'utilizzo di tali lenti, possono essere:
Ruotare la testa anziché gli occhi per osservare oggetti lateralmente,
Evitare di reclinare la testa indietro per la visione a distanza e non abbassare la testa per la visione per vicino,
Abituarsi, per la lettura, a ruotare gli occhi verso il basso più del naturale, ciò al fine di superare il canale di progressione; tale situazione è un limite ineliminabile delle lenti progressive,
Tollerare nei primi giorni una sensazione di disorientamento spaziale. Tale problema sarà sempre meno avvertito con il passare dei giorni fino a recedere, nella peggiore dell'ipotesi, nel giro di qualche settimana.
Il trattamento osteopatico potrebbe essere propedeutico all’applicazione delle lenti progressive, e a volte utile per migliorare l’adattabilità del soggetto a questo nuovo tipo di visione; vediamo in che modo.
Dal punto di vista biomeccanico è chiaro che, per l’utilizzo delle lenti progressive le strutture anatomiche che concorrono all’uso di tali lenti, debbano funzionare correttamente.
Il soggetto deve ruotare la testa anziché gli occhi per guardare gli oggetti lateralmente; questo movimento interessa principalmente la cerniera C0- C1, e C1-C2. I movimenti che sono svolti da queste articolazioni si possono riassumere con il termine anglosassone "nodding", in altre parole l’italianissimo annuire o dissentire con il capo (dire sì o no), quindi movimenti molto piccoli. Tutti i movimenti fini del capo sono completati da queste due articolazioni che anatomicamente coinvolgono l’occipite, la prima e la seconda vertebra cervicale. La muscolatura che più s’impegna in questa fase è la muscolatura suboccipitale formata dai muscoli nucali brevi che sono: il m.lo piccolo retto posteriore della testa, il m.lo grande retto posteriore della testa, il m.lo obliquo superiore della testa ed il muscolo obliquo inferiore della testa. Tutti i muscoli nucali brevi hanno effetto sulle articolazioni craniche. Azionati da entrambi i lati, sia i muscoli retti sia gli obliqui estendono la testa. Azionato da un lato solo il muscolo obliquo superiore inclina la testa lateralmente. La rotazione della testa è effettuata sia con l’aiuto del m.lo grande retto che dal m.lo obliquo inferiore. Inoltre sono in diretta correlazione con la muscolatura estrinseca dell’occhio e partecipa attivamente all’accomodazione nella visione (non dimentichiamo che le cefalee che intervengono a causa della difficoltà di visione sono spesso causate da una contrattura di questa muscolatura che, per sua vicinanza anatomica con l’emergenza del nervo grande occipitale, provoca dolore dalla nuca sino all’orbita). Se è presente un blocco funzionale di questa articolazione, i movimenti richiesti da una lente progressiva per avere una visione laterale, possono essere resi difficoltosi e la visione attraverso la lente compromessa per un’ipofunzionalità della cerniera atlanto-occipitale e della cerniera C1-C2.
Un’altra richiesta funzionale delle lenti progressive, è quella di utilizzare maggiorente la muscolatura estrinseca dell’occhio. Per leggere, con le lenti progressive, invece di abbassare il capo verso il testo, dobbiamo tenerlo stabile, e ruotare verso il basso il bulbo oculare. In questo caso, la muscolatura sub occipitale, interviene, stabilizzando il capo e permettendo alla muscolatura dell’occhio di ruotare il bulbo oculare verso il basso. Se la condizione della cerniera atlanto occipitale, non è perfetta, la tensione che si provoca nella muscolatura sub occipitale, sarà tale da provocare fastidio e dolore ed insorgenza di cefalee muscolo tensive.
Un preventivo controllo della mobilità di queste strutture potrebbe essere utile per migliorare l’adattabilità del paziente alle lenti progressive.

Altresì prima di abbandonarle perché non ci si abitua, potrebbe essere utile consultare l’osteopata per assicurarsi che, funzionalmente le strutture anatomiche che sono utili alla visione con le lenti progressive possano essere ripristinate alla fisiologica funzionalità. 

Il colpo di frusta cervicale

Il colpo di frusta

Dott. Ivano Colombo
Osteopata D.O. M. Roi - Dottore in Fisioterapia

Uno tra i traumi più frequenti degli ultimi anni è sicuramente il colpo di frusta, o whiplash injury nel suo nome scientifico. Il meccanismo più frequente che provoca quest’evento è sicuramente l’incidente stradale a seguito di tamponamento (subito o procurato); esistono in ogni modo altre cause come cadute accidentali, traumi cranici ecc.
L’osteopatia ha l’approccio di trattamento più completo tra quelli attualmente conosciuti tra le diverse pratiche riabilitative.
Il meccanismo generale del colpo di frusta, si conosce abbastanza a fondo; quello che spesso è trascurato sono le conseguenze che quest’evento traumatico porta con sé. Troppo spesso si finalizza il colpo di frusta ad un semplice risarcimento assicurativo, e molto spesso si specula su quest’evento; quello che il paziente, secondo me, deve conoscere, sono tutte quelle implicazioni che il colpo di frusta si porta appresso che, se trascurate, richiederanno il "pedaggio " con il passare degli anni. - " ho subito un tamponamento, ma io non mi sono fatto nulla, solo un leggero colpo di frusta, che mi sono curato portando il collarino per una settimana. Poi per anni non ho avuto problemi. Ora da qualche tempo la mia cervicale non mi lascia in pace." Alla domanda, apparentemente innocua:- " ma l’auto ha subito grossi danni in quell’incidente?", la risposta spesso è: - " Migliaia di Euro!", oppure - " Da buttare via!".
Ma come…l’auto ha subito danni consistenti, o l’abbiamo dovuta sostituire e noi che eravamo all’interno non ci siamo fatti nulla? Ne siamo proprio sicuri? Solo la nostra automobile ha assorbito l’energia cinetica dell’urto, e noi che eravamo all’interno fluttuavamo sospesi in una bolla di vuoto? Sicuramente non è così ed è questo che mai dovremmo trascurare anche nel benché minimo insulto traumatico.
Ecco come l’osteopatia si propone di affrontare il problema.
Il colpo di frusta coinvolge strutture articolari, fasciali, viscerali, nervose, altera la nostra percezione posturale e può scombinare la fluttuazione dei liquidi all’interno del corpo. La causa del colpo di frusta è sempre una brusca accelerazione o decelerazione; gli effetti sono più o meno importanti e generali.
Quando il colpo di frusta è recente, la sintomatologia è prettamente cervicale; diversamente i sintomi possono essere più generali e vari. Importante per l’osteopata è chiarire le modalità del trauma, i sintomi nati nell’immediato successivo ed eventuali problematiche preesistenti all’insulto traumatico.
Nei grossi contraccolpi, a conseguenza dei quali si ha una sintomatologia vertiginosa e grossa rigidità articolare, si deve avere molta precauzione nel trattamento. Quello che si può sicuramente applicare in questo caso sono tecniche per la liberazione dell’osso sacro, che molto probabilmente troveremo in disfunzione. Non bisogna avere fretta di eliminare le contratture muscolari antalgiche che, in questa fase hanno uno scopo protettivo delle strutture che hanno subito l’insulto traumatico.
Nel colpo di frusta, l’accelerazione e la decelerazione che subiamo non è uguale nelle varie parti del corpo.
Si ha un grosso spostamento e stiramento della massa viscerale; il maggior viscere coinvolto è il fegato, e ciò è dovuto principalmente alla sua grossa massa. La zona del fegato più interessata nel colpo di frusta è il legamento triangolare sx. Altri visceri interessati dal meccanismo traumatico sono la milza ed il rene sx, e probabilmente per ciò vi è una ragione puramente meccanica, determinata dalle connessioni legamentose e fasciali di questi organi. Il rene molto spesso tende ad andare in una situazione di ptosi.
Il colpo di frusta, oltre che danni meccanici, può generare situazioni psicologiche emotive, che nel tempo possono tramutarsi in stati depressivi.
Le conseguenze principali del colpo di frusta, sono però quelle meccaniche, generalizzate, non solo alla colonna cervicale, direttamente interessata, ma a tutto il resto della struttura del corpo.
Nel colpo di frusta avviene l’incastro del sacro tra le ali iliache, spesso bilaterale (depressum sacrum), al quale a volte si associa una fissazione dell’iliaco. Il sacro quindi non partecipa al Movimento Respiratorio Primario, con conseguente compressione del MRP e abbassamento della vitalità generale.
Anche l’altro estremo del meccanismo cranio sacrale, l’occipite, sarà molto alterato, e ciò anche se non subisce un trauma diretto. Spesso si trova un occipite con i condili in anteriorità, bilateralmente. Se il trauma è stato subito lateralmente (sul fianco della vettura, ad es.) si può riscontrare anche una traslazione dell’occipite.
Sicuramente si evidenzia una rettilinizzazione del rachide cervicale, che inizialmente può essere definito un atteggiamento difensivo del nostro corpo, ma che se permane nel tempo, si trasforma logicamente in una disfunzione. I segmenti vertebrali che spesso si trovano in disfunzione sono C5-C6, C7- D1, la clavicola, la prima e la seconda costa e D3. Le costole spesso sono bloccate in atteggiamento inspiratorio.
Nel meccanismo che si sviluppa nel colpo di frusta, il soggetto subisce trazione violenta dei legamenti, dei muscoli, e della dura madre che sappiamo essere una struttura poco elastica. Ciò provoca un irrigidimento della dura con influenza su tutti i recettori posturali. A ciò si aggiunge la contrattura muscolare che dà ipertono, spesso monolaterale. La fluttuazione del liquor cefalorachidiano, come detto non è armonica, in particolar modo a livello del labirinto (commozione labirintica). Si possono verificare problemi a livello oculare, manifestando un exoforia che si stabilizza più frequentemente a sx. A volte si verifica, nei traumi più importanti, anche una commozione cerebrale.
Durante l’evento traumatico, la mandibola subisce una traslazione verso l’avanti e si può depiazzare anteriormente, o più frequentemente bloccare posteriormente, causando con il tempo un blocco nel movimento dei temporali. Da non sottovalutare, nel computo generale dell’insulto traumatico, l’articolazione tibiotarsica e il ginocchio, con problemi immediati e/o futuri nella deambulazione.
APPROCCIO OSTEOPATICO AL PAZIENTE CHE HA SUBITO UN COLPO DI FRUSTA.
L’osteopata osserva la postura in generale, evidenziando se è armonica o disarmonica.
Al paziente in piedi si fanno chiudere gli occhi e si osservano le eventuali oscillazioni del corpo; soprattutto verso quale direzione il paziente tende ad oscillare, notando il primo movimento che avviene dopo che lo stesso ha chiuso gli occhi. Si aggiunge una leggera spinta per testare le reazioni d’equilibrio.
Tra i tests utili per la valutazione funzionale del paziente si utilizza il test di ROMBERG: il paziente in stazione eretta con i piedi uniti, le braccia tese in avanti, chiude gli occhi e l’osteopata osserva se compare traslazione delle braccia a dx o a sx, e il test di FUKUDA: si fa camminare il paziente sul posto e con gli occhi chiusi per un minuto; la rotazione del corpo entro i 30 gradi è fisiologica, mentre non lo è mai la traslazione.
Si utilizzano anche tests chinesiologici per la valutazione del tono muscolare. Si compara la resistenza muscolare ad occhi aperti e chiusi: se ad occhi chiusi la resistenza muscolare diminuisce il test è positivo per un disturbo posturale.
Con la palpazione cranica, spesso si riscontra un cranio compresso. Si trovano componenti di strain laterali e/o torsioni. Il RAF (Ritmo, Ampiezza e Forza del Movimento Respiratorio Primario) appare a volte accelerato, ed il paziente avverte uno stato d’ipereccitazione.
Dopo i tests posturali, si pone il paziente steso supino sul lettino per gli altri accertamenti biomeccanici e soprattutto fasciali.
Si valuta cranio e sacro, i condili occipitali, il passaggio cervico-dorsale, la posizione delle clavicole, la posizione di D3, le costole (soprattutto la prima, la seconda, la terza e la quinta), il diaframma, le articolazioni sacro-iliache, L5ed S1.
L’approccio terapeutico cambia a secondo del tempo trascorso dal trauma.
Nei primi 25/30 giorni ci si limita a lavorare sul sacro liberando le articolazioni sacro-iliache, si tratta il segmento L5-S1 e si decomprimono con tecniche inibitorie i condili sub-occipitali.
Se il trauma non è recente si verificano inizialmente le costole per evidenziare e trattare le eventuali limitazioni, che come detto prima spesso sono manifestate con blocco funzionale in inspirazione. Per quanto concerne la massa viscerale, che come detto subisce nel colpo di frusta una forte trazione, si utilizzano tecniche di normalizzazione. Con tecniche fasciali si normalizzano anche le scapole.
Si può iniziare a trattare la zona cervicale con tutte le tecniche a disposizione, rispettando sempre il dolore, che è il limite oltre il quale non si deve mai andare, soprattutto nel trattamento del colpo di frusta.
Si valutano e si trattano i legamenti epatici, soprattutto il sx; si testa la motilità del fegato e del rene sx. Viene trattata la clavicola, il passaggio cervico-dorsale C7-D1, la prima costa e D3.
Interessante è anche la tecnica di rilasciamento dei muscoli sternocleidomastoidei, che spesso risultano molto contratti anche dopo la prima fase successiva al trauma.
Una tecnica poco invasiva ma molto intensa e profonda, è la tecnica di rilasciamento della dura madre a livello generale.
Nel colpo di frusta si possono avere adattamenti sul diaframma e quindi tecniche finalizzate alla normalizzazione di quest’importantissimo muscolo risultano particolarmente utili al ripristino del benessere del paziente.
Bisogna necessariamente normalizzare anche il diaframma toracico, e pelvico per permettere un funzionale drenaggio venoso e linfatico.
Trascorso un cospicuo periodo dal trauma, risulta utile utilizzare tecniche per il ripristino del corretto drenaggio dei seni venosi del cranio.
Con il colpo di frusta si possono avere disturbi a livello orbitario e vestibolare, e l’osteopata ha a disposizione un bagaglio di tecniche atte al miglioramento di questi disturbi.
Un piccolo cenno anche al mantenimento del benessere dopo la prima fase del trattamento: non trascurare i successivi controlli funzionali, anche nel caso chi fisicamente non si avverta alcun disturbo. Soprattutto dopo un colpo di frusta, la prevenzione risulta di fondamentale importanza per ritardare il più possibile le patologie che inevitabilmente, dopo un trauma, possono insaturarsi. Sottolineo il fatto di aver usato il termine ritardare, e non evitare, in quanto nessuno è in grado di poter affermare che, con le proprie cure può evitare di far insorgere, dopo un trauma, ad esempio un fatto degenerativo artrosico.

Il Mal di Schiena

IL MAL DI SCHIENA: consigli utili

Dott. Ivano Colombo
Osteopata D.O. M. Roi - Dottore in Fisioterapia

Il dolore lombosacrale, comunemente detto "mal di schiena", è sofferto dal 70% circa della popolazione umana. Ognuno di noi ha subito forme, di questa patologia, a volte invalidanti per periodi più o meno lunghi. Non ultimo infatti, la lombalgia è la causa più frequente delle assenze lavorative per malattia.
Cos’è il mal di schiena, quali le cause, come curarlo o meglio come prevenirlo? Cerchiamo di rispondere a queste domande fornendo nello stesso tempo consigli che possano essere utili ad affrontare il problema.
Individuare le cause del dolore lombare assume importanza fondamentale per decidere la terapia da effettuare. Non bisogna combattere solo il dolore; esso è solo un campanello di allarme indicante una situazione da approfondire. Per nostra fortuna la maggior parte delle lombalgie sono d’origine meccanica, perciò rispondono prontamente al trattamento osteopatico.
La colonna vertebrale ha assunto un ruolo fondamentale di struttura portante nell’evoluzione dell’essere umano, che dalla posizione quadrupedica si è evoluto nella bipede. Alla componente statica della colonna si è aggiunta quella cinetica; nel sottile equilibrio delle parti anatomiche della colonna vertebrale, con la sua funzione di sostegno e dinamica, si somma, avendo un ruolo comprimario la forza di gravità. Per assurdo la colonna vertebrale ha dovuto adattarsi nel tempo ed assumere funzioni per le quali, inizialmente, non era stata "progettata". Questo ha determinato la comparsa del "mal di schiena", tipica patologia della razza umana. Il nostro stile di vita, oggi prevalentemente sedentario, ha inserito un’ulteriore complicazione a questo sottile meccanismo; lo stare seduti, da un punto di vista funzionale crea uno stress molto maggiore sui dischi intervertebrali della colonna lombare rispetto alla posizione eretta.
Le cause gravi di "mal di schiena", per fortuna sono rarissime (meno di 1 caso su 300); come dicevamo poc’anzi la maggior parte delle volte è una disfunzione meccanica a provocare il dolore. Accertata quindi da un’accurata visita medica la causa meccanica, il paziente si trova ad affrontare una vasta possibilità d’intervento: medico, fisioterapico, chiroterapico, osteopatico.
Molti tra noi possono dire di avere sofferto di "mal di schiena" e ognuno di noi può affermare che, nel giro di un mese circa il dolore è scomparso, e ciò indifferentemente dall’aver affrontato un iter di terapia o meno. Non si deve però sottovalutare l’episodio doloroso che spesso recidiva. L’obbiettivo principale non deve essere eliminare il dolore quando questo insorge, bensì intenderne le cause e adottare tutti i protocolli terapeutici che permettano di prevenire le probabili ricadute. A questo proposito il trattamento osteopatico risulta particolarmente efficace, laddove si pone il fine di trovare le lesioni osteopatiche (riduzione di movimento), trattarle e ripristinare infine la corretta mobilità del complesso sistema vertebrale. Il primo passo per attuare la corretta prevenzione del mal di schiena, è mantenere efficace il movimento. A questo proposito la ginnastica, lo sport non sono sufficienti; quante volte ci siamo sentiti ripetere: "Nonostante tutto lo sport che faccio, questo mal di schiena mi tormenta periodicamente". Le cause meccaniche che scatenano il dolore lombare, coinvolgono spesso i micromovimenti delle vertebre, ed i muscoli che si contraggono a difesa sono i piccolissimi muscoli monosegmentari che uniscono due o al massimo quattro vertebre tra loro. Fare ginnastica in questo caso non è risolutivo perché nell’economia del movimento generale della colonna, il gruppo di vertebre in blocco, non parteciperà al movimento, che sarà vicariato dalle restanti strutture della colonna libere di muoversi. Saper individuare i blocchi di movimento e liberare le strutture da questi blocchi è compito dell’osteopata: quando la causa del dolore è un blocco meccanico molto spesso il paziente si alza dal lettino completamente sollevato dal dolore, nonostante al suo arrivo avesse faticato molto per salirci. Non vi è nulla di magico o coreografico in ciò ma solamente il risultato di un attento esame biomeccanico della colonna e un’applicazione curata delle tecniche messe a disposizione dall’osteopatia.
Per concludere qualche consiglio utile per affrontare la prevenzione e la cura del mal di schiena.
Come detto le cause gravi di mal di schiena sono per fortuna rare: una visita del vostro medico permette di individuare la situazione che richiede immediata attenzione. Accertata la causa benigna del dolore mettiamoci tranquilli ed impariamo a gestire il mal di schiena.
Prima di tutto non subiamolo, manteniamo il più possibile la nostra attività normale e non facciamoci implicare da lunghi periodi di riposo a letto. L’immobilità assoluta non è quasi mai la terapia migliore per i dolori vertebrali, che invece beneficiano di un moderato movimento. Restare attivi, accettando le limitazioni che il dolore momentaneamente c’induce, permette di affrontare in modo positivo la situazione anche dal punto di vista psicologico.
Affidarsi solamente alla cura farmacologica per togliere il dolore non basta; bisogna affrontare la causa meccanica del dolore e risolverla, altrimenti prima o poi il dolore tornerà. Per far ciò dobbiamo rivolgerci a persone qualificate, e questa è forse la cosa più difficile da fare. Purtroppo esistono dubbi personaggi che millantano credito di saper fare, senza averne le specifiche competenze. E’ buona norma diffidare di chi afferma di saper guarire! Nessuno sa guarire nulla, al massimo si può aver la pretesa di curare, lasciando che sia il corpo, con le sue incredibili capacità a guarire! Prima di mettere la vostra salute nelle mani di chicchessia, accertatevi delle competenze.
Rispettate il dolore: è la vera limitazione che determina cosa si può fare. Non solo: sfatiamo la credenza popolare che chi è deputato a curarvi il mal di schiena debba, con le sue pratiche, farvi sentire dolore. Anche chi vi cura deve necessariamente rispettare il vostro dolore; la seduta dal fisioterapista, dall’osteopata ecc. deve essere una terapie non una tortura. Poche volte è necessario far male per effettuare determinate tecniche, ed il dolore che si subisce deve essere molto controllato.
E se siete già guariti una volta dal mal di schiena, non aspettate che vi ritorni, altrimenti la vostra attesa sarà probabilmente soddisfatta. Se avete trovato la persona giusta che vi ha aiutato a risolvere il vostro dolore, vi aiuterà certamente nella prevenzione per evitare che vi ritorni.

La Sindrome dello Stretto Toracico Superiore

La sindrome dello Stretto Toracico Superiore

Dott. Ivano Colombo
Osteopata D.O. M. Roi - Dottore in Fisioterapia

La manifestazione più comune di questa sindrome è rappresentata da una sensazione di intorpidimento e di formicolio all’arto superiore ( dal braccio sino alla mano ed alle dita), da una riduzione della forza e della resistenza delle dita nella funzione prensile, da dolore al braccio ed alla mano definito angustiante e profondo, non topograficamente ben delimitato dal paziente, che non riesce a localizzare un territorio preciso nella distribuzione del dolore e gestualmente indicandolo passando con la mano su tutto il braccio. Questi sintomi compaiono solitamente nelle prime ore del mattino, oppure dopo una prolungata permanenza in posizione seduta, come per esempio nelle donne dedite a lavori di cucito o di maglia. In genere l’obiettività è scarsa o nulla: non si riscontrano ipotrofie muscolari, né diminuzione o scomparsa di riflessi. In pratica il quadro è tutto soggettivo e l’esame clinico si impernia principalmente su tentativi di riprodurre la sintomatologia attraverso particolari movimenti o posizioni. Unico test ortopedico a disposizione per una diagnostica differenziata è il test di Adson ( o test dello scaleno antico), che consiste nel verificare se il polso dell’arteria radiale scompare e se contemporaneamente compare la sintomatologia, facendo effettuare al paziente la seguente successione di movimenti: rotazione del capo dal lato colpito, estensione del collo, abduzione del braccio ed inspirazione profonda.
I responsabili di questa situazione sono certamente i muscoli scaleni, in particolare quello anteriore e quello medio. I muscoli scaleni rappresentano la continuazione della muscolatura intercostale in direzione craniale; sono i muscoli più importanti per la respirazione tranquilla, perché sollevano il 1° ed il 2° paio di coste e quindi la parte superiore del torace. Il loro effetto può essere incrementato dall’estensione del rachide cervicale. Se azionati unilateralmente possono coadiuvare la flessione laterale della colonna vertebrale cervicale.
Il muscolo scaleno anteriore prende origine dai tubercoli anteriori dei processi trasversi della 4^, 5^, 6^ vertebra cervicale e si inserisce sul tubercolo del m.lo scaleno anteriore della prima costa. Il muscolo scaleno medio prende origine dai tubercoli posteriori dei processi trasversi della 5^, 6^ e 7^ vertebra cervicale e si inserisce sulla 2^ e 3^ costa. Tra il muscolo scaleno anteriore ed il muscolo scaleno medio, in prossimità dell’inserzione distale si forma il triangolo degli scaleni. Attraverso questo angusto spazio trovano passaggio l’arteria succlavia ed il plesso brachiale. Una retrazione, una contrattura di questi muscoli, sollevando la prima costa, riduce l’angolo costo-scalenico , e quindi il pertugio per il passaggio dell’arteria succlavia e del plesso brachiale. La comparsa dei sintomi sovradescritti sarebbe imputata proprio a questa riduzione.
Dato per certo che la causa della sintomatologia è questa, è invece apertissima la discussione sulla causa dello spasmo o della retrazione del muscolo scaleno. Alcuni autori sostengono che la causa principale di questo spasmo sia l’irritazione di un nervo cervicale nel canale di coniugazione, che provocherebbe un fenomeno riflesso di contrattura; anche attività fisiche stressanti, sforzi inconsueti, colpi di frusta, situazioni occupazionali sfavorevoli possono essere facilmente la causa scatenante di questa sindrome.
Il primo passo del trattamento osteopatico sarà , attraverso tecniche di energia muscolare, l’allungamento del muscolo scaleno anteriore. Le tecniche ad energia muscolare consentono , sfruttando il periodo di latenza neuromuscolare dopo una contrazione, di effettuare manualmente uno stiramento muscolare, senza evocare lo stimolo contrattile fisiologico; l’osteopata fa effettuare per alcuni secondi una contrazione attiva dello scaleno anteriore , e dopo una pausa di pari durata della contrazione, allunga manualmente lo scaleno anteriore fino al limite tensionale successivo; da questa posizione si ripete la tecnica, aumentando ulteriormente, dopo ogni pausa l’allungamento muscolare. Spesso già questo è sufficiente per determinare nel paziente una riduzione della sintomatologia accusata. Un test articolare della colonna cervicale potrà evidenziare riduzioni di mobilità delle vertebre (soprattutto C4, C5, C6, sottoposte a trazione dalle inserzioni prossimali dello scaleno anteriore e di conseguenza si eseguiranno manovre articolatorie e/o manipolazione. Di seguito si andrà a trattare con manovre articolatorie e nel caso necessiti con manipolazione articolare anche la prima costa che in genere, per effetto della trazione esercitata dallo scaleno anteriore contratto si trova in superiorità rispetto alla sua posizione fisiologica; si tratterà la clavicola nei suoi rapporti articolari con lo sterno e con l’acromion, e la scapola con manovre di scollamento e di rilassamento per i muscoli (in particolare romboidi e il muscolo elevatore della scapola). Si verificheranno i rapporti costo-trasversari delle altre coste e la mobilità generale della colonna dorsale. Un’altra fase importante del trattamento è rappresentata dalla normalizzazione delle eventuali tensioni accumulatesi sul diaframma , attraverso tecniche sui tessuti molli, tecniche fasciali per il tendine centrale del corpo e per il rilassamento del diaframma toracico superiore. Dal punto di vista viscerale si centrerà l’attenzione sulla normalizzazione tensionale della pleura polmonare omolaterale. Infine si cercherà la normalizzazione dei rapporti cranio sacrali attraverso la diagnostica osteopatica cranio-sacrale e le opportune tecniche di correzione.
L’esempio seguente è la sintesi di come , da un punto di vista osteopatico, si inquadra il trattamento non solo con le tecniche osteopatiche a disposizione, ma anche in relazione al modus vivendi del paziente.
Si presenta in studio il signor Pietro ( il nome è di fantasia, ma il caso è vero). Riferisce di accusare da qualche mese dolore scapolare e toracico a dx, riferito anche al braccio dx, soprattutto di notte. Il pazieeente sostiene che il riposo notturno viene spesso interrotto verso le prime ore del mattino per l’accentuarsi della sintomatologia riferita. Durante l’attività giornaliera, pur essendo presente, il dolore diventa più sopportabile, ma il sopraggiungere dell’ora del riposo e il timore dell’acuirsi del sintomo durante la notte, lo rende ansioso. Ha 28 anni e gestisce un distributore di benzina, passandovi la maggior parte delle ore della giornata. Il lavoro non è particolarmente pesante, se non per il fatto che, quando occasionalmente si dedica al lavaggio delle autovetture, avverte un sensibile aumento della sintomatologia dolorosa. Il dolore al braccio non è territorialmente definito, e la rx cervicale risulta pressoche nella norma. Non ricorda traumi recenti o remoti alla colonna cervicale ed attualmente non svolge alcuna attività sportiva o ricreativa. Obbiettivamente presenta diminuzione di movimento a livello dell’articolazione costotrasversaria di T2, T3, T4 a dx. Il test di Adson rivela positività a dx. In conclusione una sindrome dello stretto toracico superiore, con lesioni osteopatiche secondarie a livello della colonna dorsale medio-alta.
Il trattamento risolve in poche sedute, e con grande soddisfazione del paziente, la sintomatologia dolorosa. Interessante è stata la ricerca del motivo per il quale il paziente potesse soffrire di questa sindrome; escluse problematiche ostruttive dei forami di coniugazione, ci si è indirizzati sulla gestualità che il paziente compiva nella sua vita lavorativa.
Ebbene, da questa ricerca risultò che il signor Pietro, nell’atto di servire benzina ai suoi clienti, molto spesso dava le spalle alla pompa di erogazione. Mentre con il braccio destro sosteneva la pistola di erogazione (mantenendo quindi in tensione il cingolo scapolare per stabilizzare il braccio dx), per controllare l’indicatore dell’importo volgeva la testa dietro e verso destra (azionando la muscolatura del capo ed anche lo scaleno anteriore di dx).
Questo semplice gesto, apparentemente innocuo, ripetuto innumerevoli volte al giorno, negli anni aveva instaurato una retrazione dello scaleno anteriore. Il consiglio è naturalmente stato quello di controllare questa abitudine, cercando di porsi in una posizione più favorevole.
Dal primo trattamento sono trascorsi circa sei mesi; il signor Pietro si è presentato per il controllo riferendo che la sintomatologia dolorosa è definitivamente scomparsa.
Dal punto di vista osteopatico, risulta di fondamentale importanza risalire con precisione alla causa che ha provocato l’insorgenza dello spasmo, e ciò lo si ottiene attraverso un’indagine anamnestica molto accurata ed a uno studio attento della vita di relazione del paziente.
Bibliografia:
1. Kahle – Leonhardt – Platzer (1987) Anatomia Umana – Apparato Locomotore – CASA EDITRICE AMBROSIANA - MILANO

2. R. Cailliet (1996) Il dolore scapolo omerale – EDI LOMBARDO 8:120,123 

La sindrome del muscolo Piriforme

La Sindrome del Piriforme

Dott. Ivano Colombo

Osteopata D.O. M. Roi - Dottore in Fisioterapia

La Sindrome del Piriforme, così definita da Yoeman nel 1928 non sempre è correttamente presa in considerazione nel dolore sciatalgico, nonostante sia presente in molti casi. Nella casualgia del dolore irradiato all’arto inferiore, quando si abbia potuto escludere la compressione radicolare da un’erniazione del nucleo polposo del disco intervertebrale, la stenosi del canale vertebrale o la compressione delle strutture nervose del rachide lombare da parte di una massa tumorale, diventa indispensabile indagare il muscolo piriforme omolaterale al lato dolente, per verificarne la sua partecipazione all’evento dolorifico. Per capirne la meccanica accennerò alcuni fondamenti d’anatomia funzionale del muscolo.
Il piriforme è generalmente costituito da tre o più ventri che originano dalla faccia anteriore del sacro tra il primo e il quarto forame sacrale, impegnano il grande forame ischiatico e, s’inseriscono con un tendine comune sulla faccia superiore del gran trocantere. Il coinvolgimento di questo muscolo nel dolore sciatalgico, è dovuto al suo stretto rapporto anatomico con il decorso del nervo sciatico, che emergendo dalla pelvi, passa nell’85% dei casi anteriormente al muscolo piriforme; nell’11% dei casi la porzione peroniera dello sciatico passa attraverso il muscolo, e la porzione tibiale anteriormente al muscolo; nel 3 % dei casi la porzione peroniera passa sopra e posteriore al piriforme, mentre la porzione tibiale anteriormente. Infine nel 1% dei soggetti tutto lo sciatico passa attraversando il muscolo. Evidentemente una sofferenza del muscolo (contrattura, retrazione, ipertonia, ecc.) può comprimere il nervo contro l’arcata ossea del grande forame ischiatico o strozzare il nervo all’interno del ventre muscolare.
Dal punto di vista chinesiologico possiamo individuare l’azione del muscolo piriforme definendolo, ad arto non sottoposto a carico, extrarotatore del femore, quando l’anca è in posizione neutra e abduttore quando è flessa a 90°. Quando l’anca è sottoposta al carico funzionale, è probabile che il piriforme intervenga come stabilizzatore, frenando la rotazione interna del femore nella fase d’appoggio durante il cammino o nella corsa. Quando l’azione del muscolo prende punto fisso sul femore, ruota l’articolazione sacro iliaca portando in avanti la base del sacro e indietro l’apice.
La sindrome del piriforme può essere causata da malattie infiammatorie della pelvi, da traumi diretti al piriforme o da microtraumi ripetuti alla regione glutea causati da malposizioni funzionali delle anche, che possono comportare l’insorgenza di fibrosi muscolari. Il muscolo sofferente aumenta di volume, e l’impegno del forame ischiatico diventa più costretto, portando così ad una compressione delle fibre nervose che come abbiamo visto prima, decorrono con il muscolo nello stesso.
La presenza di un trigger point può concorrere alla fibrosi del muscolo e all’aumento del volume del suo ventre. La sindrome può provocare disturbi circolatori, neurologici e funzionali, con conseguente parestesia dell’arto coinvolto nonchè disfunzioni pelviche e lombari.
La diagnosi si basa sull’accertata assenza di fattori che indichino una causalgia rachidea, e sull’attenta analisi della distribuzione sintomatologia che in genere si evidenzia dal sacro fino all’articolazione dell’anca, sopra la regione glutea ed in basso sino al cavo popliteo. La palpazione del muscolo sarà sempre dolorosa, in particolar modo il tendine vicino alla testa del trocantere. Il paziente riferisce spesso di non trovare una posizione che concorra ad alleviare il dolore. In particolare il movimento del sedersi o dell’accovacciarsi può esacerbare la sintomatologia, poiché per far ciò bisogna extraruotare l’anca e flettere il ginocchio.
Esaminando il paziente in posizione supina si riscontrerà spesso l’extrarotazione dell’arto colpito; a volte si può osservare un accorciamento funzionale dovuto appunto alla contrattura del piriforme.
Il paziente può accusare dolori che seguono la distribuzione territoriale dello sciatico; quando è coinvolto il nervo perineale è possibile una parestesia della superficie posteriore della parte superiore della coscia.
Degna d’attenzione è la situazione che si potrebbe verificare quando nella sindrome del piriforme è interessato il nervo pudendo e i vasi sanguigni. Questo nervo costituisce la maggior innervazione sensoriale della pelle perineale e somato-motoria di gran parte dei genitali esterni e della muscolatura perineale in entrambi i sessi. I vasi sanguigni pudendi riforniscono la stessa zona. Il nervo pudendo impegna anch’esso il grande forame ischiatico. La compressione di questo nervo può provocare gravi disfunzioni genitali in entrambi i sessi. Dato che durante il rapporto sessuale si richiede alla donna la rotazione esterna delle anche, se vi è un’interferenza nell’innervazione e nell’irrorazione sanguigna dei genitali, si possono manifestare sintomi dolorosi durante il rapporto sessuale.
Nonostante la complessità dell’eziologia della sindrome sin qui descritta, molto spesso il trattamento manipolativo del muscolo produce, effetti sorprendenti per la risoluzione sia sintomatologica, sia funzionale dei disturbi descritti.
Varie sono le tecniche a disposizione, tutte in ogni caso volte, nella prima fase del trattamento, ad inibire la contrattura del muscolo; in secondo luogo si procede al suo allungamento e recupero funzionale.
In genere la riuscita della prima fase del trattamento già porterà ad un miglioramento netto della sintomatologia che predisporrà il paziente a recepire meglio la seconda fase di trattamento.

La tecnica più efficace per l’inibizione del muscolo è la compressione ischemica, descritta da Travell nel 1952 che consiste in una pressione esercitata sul trigger point muscolare, con il pollice o, molto più facilmente con il gomito, sostenuta e prolungata. In questo modo si riesce ad inattivare il trigger e ad inibire la contrattura muscolare. La tecnica, che può essere ripetuta nel corso della stessa seduta, o nelle sedute successive, provoca al paziente un dolore controllato, che si attenua, man mano che si procede con l’inibizione. Al rilascio, la cute inizialmente impallidisce, diventando subito dopo iperemica, nella zona sollecitata dalla pressione. Il dosaggio di questa tecnica, deve essere valutato in base alla reattività dolorifica del muscolo ed alla sopportazione del paziente, avvertito lo stesso che il dolore, durante il trattamento deve essere sempre sopportabile. Il paziente deve inoltre riferire immediatamente al terapista la comparsa di parestesie all’arto inferiore: in questo caso la tecnica deve essere immediatamente interrotta e riadeguata poiché, probabilmente la pressione esercitata stava provocando una sofferenza eccessiva al nervo sciatico. Il test di Freiberg (paziente prono, gamba flessa a 90°, s’induce passivamente una rotazione interna del femore portando le gambe del paziente verso fuori, valutando allo stesso modo la reattività dolorifica del piriforme quando è stirato e ed il suo grado d’estensibilità), effettuato prima del trattamento e ripetuto dopo lo stesso, ci permette un’obiettiva valutazione del risultato ottenuto. Molto spesso al termine di una sola seduta si ottiene un recupero totale dell’escursione articolare, nonché la scomparsa del sintomo dolore allo stiramento muscolare. Nelle successive sedute, assodato il miglioramento sintomatologico del paziente, si potrà recuperare la funzionalità del piriforme con esercizi di stretching attivo e potenziamento controllato, nonché la funzionalità del comparto lombare, bacino, anca, ginocchio, piede.